segunda-feira, 1 de abril de 2019

Controle em pílulas


 O tratamento farmacológico do diabetes tipo 2 tem como base os medicamentos, tecnicamente chamados de agentes antidiabéticos – não mais conhecidos como “antidiabéticos orais” porque, na verdade, hoje alguns deles são injetáveis. Mas, no geral, é com essas pílulas – algumas bem grandes! – que tem início o trabalho fisiológico para controlar a glicemia.
Com o avanço da tecnologia, existem no mercado inúmeras drogas para tratar o DM2. E frequentemente o paciente precisa tomar dois ou mesmo três medicamentos diferentes. Por que tantos remédios? Porque o diabetes tipo 2 é uma disfunção multifatorial. Ou seja, a alteração de glicemia pode ser causada por fatores diversos (leia.Não é pouca ciosa). Todos os agentes antidiabéticos têm por objetivo final melhorar a glicemia. Mas existem especificidades, ou seja, cada um atua de forma a corrigir um dos erros de metabolismo que causam o descontrole glicêmico. Dá para dizer que um DM2 não é igual ao outro. E o “coquetel” de medicamentos vai variar de paciente para paciente.
O médico – e somente ele – é o profissional que vai determinar qual (quais) remédio (s) é melhor para o seu caso. O que é feito dentro de certos critérios, no caso do Brasil definidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):
  •        Estado geral, peso e idade do paciente.
  •     Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras, como hipertensão e dislipidemia).
  •     Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como da hemoglobina glicada.
  •      Eficácia do medicamento.
  •      Risco de hipoglicemia.
  •      Possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações.
  •         Custo. 
  •          Preferência do paciente.

Além disso, no final da década passada o FDA (Food and Drug Administration) – agência dos Estados Unidos que regula a produção e comercialização de medicamentos –, passou a exigir que, para liberação, os agentes antidiabéticos comprovem não apenas a eficácia em reduzir a glicemia, mas também a segurança cardiovascular. Vários estudos começaram então a ser feitos com esse objetivo. E qual não foi a surpresa ao se constatar que alguns desses agentes antidiabéticos além de  seguros também traziam uma redução do risco do desenvolvimento de problemas no coração.
Como informação nunca é demais, vale saber como atuam os medicamentos para diabetes que estão no mercado. Assim você pode discutir com o médico a conveniência/necessidade de mudar e/ou acrescentar mais um agente ao seu tratamento, caso você não esteja conseguindo atingir a meta de glicemia com o esquema terapêutico atual.

Classes de medicamentos:

Sulfonilureias
Ação: Aumento da secreção de insulina
Princípios ativos: clorpropamida (Diabinese), glibenclamida (Daonil), glipizida (Minidiab), gliclazida (Diamicron), glimepirida (Amaryl).    
Prós: O custo é baixo e, em sua maioria, está disponível para dispensação no SUS. Estudos mostram que a glicazida reduz o risco cardiovascular em 10% e aumenta a proteção renal em 84%.
Contras: hipoglicemia e ganho de peso (maior risco com clorpropamida e glibenclamida, menor com a glicazida).

Metiglinidas
Ação: Aumento da secreção de insulina
Princípios ativos: repaglinida (Prandin, Novonorm), nateglinida (Starlix).
Prós: ação rápida; maior flexibilidade.
Contras: hipoglicemia e ganho de peso

Biguanidas
Ação: Aumento da sensibilidade à insulina. Redução da produção de glicose pelo fígado.
Princípio ativo: metformina (Glifage)
Prós: Medicamento antigo, portanto largamente testado.
Contras: Desconforto abdominal, diarreia e náusea (menor na versão XR, de liberação prolongada). Deficiência de vitamina B12. Risco de acidose lática (raro).

Inibidores da alfa-glicosidase
Ação: Retardo da absorção de carboidratos
Princípio ativo: acarbose (Glucobay).
Prós: Redução da glicemia pós-prandial. Melhora do perfil lipídico.
Contras: gases, flatulência e diarreia.

Glitazona
Ação: aumento da sensibilidade a insulina (músculo, fígado e tecido muscular)
Princípio ativo: pioglitazona (Actos, Stanglit)
Vantagem: Melhora do perfil lipídico. Redução de gordura do fígado (esteatose hepática). Redução de triglicerídeos.
Desvantagem: Retenção hídrica, anemia, ganho de peso, insuficiência cardíaca e aumento de risco de fraturas.

Gliptinas (inibidores da DPP-4)
Ação: Estimula as células beta do pâncreas, na presença de glicose, a aumentar a síntese de insulina e reduzir a produção de glucacon
Princípios ativos: sitagliptina (Januvia), vildagliptina (Galvus), saxagliptina (Onglyza),  linagliptina (Trayenta), alogliptina.
Prós: segurança cardiovascular, redução da hemoglobina glicada sem hipoglicemias ou aumento de peso.
Contras: Angioedema (inchaço em algumas regiões do corpo, como lábios) e urticária. Possibilidade de pancreatite aguda. Possível aumento das internações por insuficiência cardíaca.

Análogo (agonistas) do GLP-1
Ação: Aumento do nível da enzima GLP-1, com aumento da síntese e secreção de insulina, além da redução na produção de glucagon. Retardo do esvaziamento gástrico. Aumento da saciedade.
Princípios ativos: exenatida (Byetta), liraglutida (Victoza), lixisenatida (Lyxumia).
Prós: Redução de peso. Redução da pressão arterial sistólica. Melhora da glicemia pós-prandial.  Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV (liraglutida).
Contras: Injetável. Hipoglicemia, principalmente quando associado a secretagogos. Náusea, vômitos e diarreia. Aumento da frequência cardíaca. Possibilidade de pancreatite aguda.

Inibidores do SGLT2 (glifozinas)
Ação: Bloqueia a ação da proteína responsável pela reabsorção da glicose no rim, levando à eliminação do excesso de açúcar na urina.
Princípio ativo: dapagliflozina (Forxiga), empagliflozina (Jardiance), canagliflozina (InvoKana).
Prós: Rara hipoglicemia. Redução de peso. Redução dada pressão arterial. Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com doença cardiovascular estabelecida.
Contras: Aumento da ocorrência de infecções genitais e urinárias. Poliúria (aumento da micção). Pressão baixa e confusão mental. Desidratação. Aumento do colesterol LDL. Aumento transitório da creatinina. Cetoacidose diabética.

Há ainda no mercado algumas combinações de medicamentos. Há misturas de biguanidas (metformina) com sulfoniureias (glibemclamida ou glimipirida) e com glipitinas. Também existem associações de insulinas de longa duração (glargina e degludeca) com agonistas de GLP1 (liraglutida e lixisenatida), na mesma injeção. O objetivo das associações é obter o “melhor de dois mundos”, ou seja, potencializar os efeitos dos dois fármacos em um mesmo produto, melhorando a eficácia e, sobretudo, facilitando a adesão ao tratamento.

Se você está fora da meta de glicemia e hemoglobina glicada, pode ser o caso de mudar ou acrescentar um novo agente antidiabético ao seu esquema terapêutico. Mas reitero: CONVERSE COM O SEU MÉDICO. Não vale passar a usar aquele “remédio milagroso” que seu vizinho começou a tomar e deu um resultado “super bom”. É lugar comum, mas sempre é bom lembrar que “cada um é cada um”. O que serve para o seu vizinho pode ser desastroso para o seu tratamento.

Mas não vale também estagnar, ficar conformado com uma hemoglobina glicada de 9% ou uma glicemia pós-prandial de 230 mg/dl. Há muita ciência na área de diabetes e é preciso aproveitar. Sua saúde agradece.

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