terça-feira, 30 de outubro de 2018

O paciente no centro


As duas mais importantes entidades científicas internacionais na área de diabetes – ADA (American Diabetes Association) e EASD (European Association for Study of Diabetes) – lançaram em setembro último uma diretriz conjunta sobre gerenciamento da hiperglicemia no diabetes tipo 2.
O documento foi divulgado durante a realização, em Berlim (Alemanha), do 54º Congresso Anual do EASD. O que diz essa declaração consensual? Ao lado de recomendações clínicas/medicamentosas (que não vêm ao caso aqui, porque dirigidas ao médico prescritor), o que chama atenção no consenso é a valorização da educação e do cuidado do indivíduo com DM2. As principais recomendações nesse sentido:
·         Os sistemas e provedores de serviços de saúde devem priorizar os cuidados centrados no paciente por serem respeitosos e receptivos às múltiplas morbidades e preferências individuais do paciente no controle do diabetes.
·         As preferências do paciente são um fator importante na adesão à medicação e devem ser consideradas especificamente ao selecionar medicamentos para redução da glicose..
·         Todos os pacientes com DM2 devem ter acesso a programas de educação e apoio de autogestão para diabetes.
Qual o mérito do consenso ADA/EASD? Acima de tudo, reforçar a necessidade de que a tomada de decisão seja centrada no paciente, além de fornecer ao indivíduo as ferramentas para a decisão. Esse modelo baseia-se essencialmente na ideia de que a interação médico-paciente´(ou, melhor ainda, profissional de saúde e paciente) deve considerar a perspectiva daquele que procura atendimento – suas expectativas, medos, idéias e valores – e a importância de sua participação para o sucesso do tratamento.
Mudou a medicina? Com certeza. Mas principalmente mudaram os pacientes. Os indivíduos, que antes confiavam cegamente nos profissionais de saúde, hoje chegam no consultório munidos de informações, termos médicos, hipóteses diagnósticas e propostas de tratamento.
Através da história, o profissional da saúde assumiu diversos papéis. Primeiro foram os curandeiros que praticavam curas em tribos e nas sociedades pré-cristãs, como a do Egito. Depois vieram os doutores semideuses da Grécia Antiga. Com o juramento de Hipócrates, que surge no século V a.C., nasce também o humanismo na relação com o paciente. No período medieval, a relação sofre um retrocesso: o médico volta a se mostrar como um ser onisciente, dotado de poderes superiores, místicos até.
Em 1847, o Código de Ética da American Medical Association (AMA) recomendava que a obediência de um paciente às prescrições de sua equipe de saúde fosse “imediata e implícita”. Foi preciso mais de um século e meio (1990) para que a mesma associação passasse a reconhecer o direito do paciente de tomar decisões sobre os cuidados de saúde preconizados pelo profissional, podendo “aceitar ou recusar qualquer tratamento de saúde recomendado”.
No Brasil, o documento HumanizaSUS, de 2004, prega a humanização e a “troca de saberes (incluindo de pacientes e familiares), diálogo entre os profissionais e modos de trabalhar em equipe”.
Claro que o paternalismo ainda é percebido nos dias atuais. Mais ainda, o verticalismo das relações se faz presente em atendimentos que adotam uma perspectiva exclusivamente “biomédica”, sem sopesar a autonomia e os desejos do indivíduo. Inúmeros pacientes, por sua vez, ainda aceitam passivamente as orientações, até porque nem sempre sabem como questionar o profissional  ou não se sentem à vontade para tanto. Ou são ambos – médico e paciente – presas de consultas com tempo reduzido que não permitem qualquer interação enriquecedora.
Mas é animador ver entidades importantes como a ADA e a EASD empenhadas nessa mensagem integrativa. E na valorização da educação como forma de apoio à autogestão do tratamento do diabetes tipo 2 – uma condição complexa, que envolve diversas dimensões da vida e do cotidiano do paciente.
Para finalizar, vale destacar que a informação é sempre o melhor caminho para o autoconhecimento. O indivíduo ativo e informado é capaz de pensar criticamente e agir de forma autônoma. Se, ao seu lado, houver equipes de saúde ativas e preparadas, temos um mundo ideal.
Vale a pena sonhar, não é mesmo?

sexta-feira, 19 de outubro de 2018

A outra complicação

O diabetes não controlado pode levar a algumas complicações crônicas classicamente estudadas, caso da retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular. Porém, nos últimos tempos mais uma doença derivada da hiperglicemia continuada tem sido objeto de estudo dos especialistas: a sarcopenia.
O nome pomposo (do grego: sarx = carne + penia = diminuição) revela um problema infelizmente não muito raro: a perda progressiva e generalizada de massa, força e função muscular. Mais comum entre idosos (no Brasil, atinge 16% das pessoas com mais de 60 anos), é duas a três vezes mais frequente em indivíduos com diabetes. Com o envelhecimento da população mundial, a prevalência da sarcopenia vem aumentando na mesma proporção – o que não é diferente entre as pessoas com diabetes. 
A sarcopenia é multifatorial. Ocorre pela alteração da síntese de proteína aliada à redução da capacidade neuromuscular e ao aumento dos processos inflamatórios.
O que diabetes tem a ver com isso? A hiperglicemia – especialmente derivada da resistência à insulina, característica do diabetes tipo 2 – eleva o risco de surgimento da sarcopenia, pode acelerar seu desenvolvimento e agravar o problema quando já instalado. Isso porque glicemia alta provoca aumento do catabolismo, que é o processo metabólico de destruição de tecidos. Trata-se de um mecanismo natural do corpo, que atua em equilíbrio com o anabolismo (a construção de tecidos). O problema é quando o catabolismo é mais intenso do que o anabolismo – o que pode ser causado pela hiperglicemia. Vamos entender: quando a glicemia está elevada, significa que a glicose ficou no sangue e não foi para as células gerar energia. Isso inclui as células musculares – as maiores consumidoras de glicose do organismo. Sem energia, as células vão morrendo, levando à degradação das fibras musculares.
Falta de atividade física e alimentação de má qualidade são outros fatores que levam ao surgimento/agravamento da sarcopenia, bem como tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas.
A sarcopenia não significa apenas “ser fraco”. Afeta o equilíbrio, a marcha, a capacidade para executar tarefas da vida diária. Ou seja, diminui a qualidade de vida. Além disso, está associada a maior número de hospitalização, mais eventos cardiovasculares e maior mortalidade.
Nem tudo, porém, é notícia ruim. A sarcopenia pode ser evitada. Mais: é reversível. Sim, é possível restaurar a capacidade física funcional, com intervenções combinadas que incluem atividade física, plano alimentar, com eventual suplementação de proteínas/vitaminas.
Por isso o diagnóstico precoce é fundamental, permitindo o tratamento também precoce capaz de evitar a deterioração da qualidade de vida. No diabetes, a sarcopenia pode aparecer na meia idade, antes da velhice, e por isso precisa ser rastreada, investigada, para que possa ser revertida e/ou controlada. Converse com seu médico!
E o que você pode fazer para prevenir a sarcopenia? Manter a glicemia sob controle, claro, evita a aceleração do catabolismo. Mas o melhor remédio e prevenção para a sarcopenia, para quem tem ou não diabetes, é a atividade física, especialmente os chamados exercícios resistidos, para fortalecimento muscular. Ou seja: você pratica exercícios de fortalecimento para não perder força muscular. Simples assim.
Não por acaso a ADA (American Diabetes Association) e a SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) colocam nas suas recomendações de atividade física para quem tem diabetes tipo 2 a prática de exercícios de força, 2 a 3 vezes por semana. Além de promover fortalecimento e ganho de capacidade funcional, os exercícios resistidos melhoram a sensibilidade à insulina e o controle da glicemia (lembra que os músculos são os maiores consumidores de glicose do organismo?). Mais: aumento da densidade óssea e mais saúde cardiovascular.
Melhor ainda se os exercícios resistidos forem combinados ao treinamento aeróbio, de 30 a 60 minutos por dia, preferencialmente todos os dias.
Você ainda tem dúvida de que exercício é remédio?


Fontes:
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): www.diabetes.org.br
The Society for Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disease: http://society-scwd.org/ 

Sarcopenia: a chronic complication of type 2 diabetes mellitus. Heloísa Trierweiler, Gabrielle Kisielewicz, Thaísa Hoffmann Jonasson, Ricardo Rasmussen Petterle, Carolina Aguiar Moreira, Victória Zeghbi Cochenski Borba. Diabetol Metab Syndr. 2018; 10: 25


quinta-feira, 11 de outubro de 2018

Respeito é bom

11 de outubro é o Dia Mundial da Obesidade. Claro que não é um dia de comemoração. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, o excesso de peso atinge 39% da população adulta do planeta, algo perto de 2 bilhões de pessoas. Se ficarmos apenas na obesidade, são 650 milhões de pessoas (13% dos adultos).
Nos países em desenvolvimento, 62% das pessoas estão com sobrepeso e obesidade. No Brasil, ultrapassam 50% da população – cerca de 75 milhões de pessoas, das quais 27 milhões são obesas (17%, um em cada seis indivíduos).
Nem é preciso lembrar que a obesidade é fator de risco para uma série de doenças. O sobrepeso aumenta a possibilidade de desenvolver problemas como hipertensão, doenças cardiovasculares, artrose, artrite, pedra na vesícula, apneia, refluxo esofágico, tumores de intestino, para citar alguns. E, claro, diabetes (leia Cinturinha de pilão?). Segundo a entidade científica The Obesity Society, em todo o mundo quase 90% das pessoas com diabetes tipo 2 têm sobrepeso ou obesidade.
Mas o que chama a atenção na campanha do Dia Mundial da Obesidade de 2018 é o tema: estigma (End Weight Stigma). De acordo com o site da World Obesity Federation, a proposta é conscientizar sobre a “prevalência, severidade e diversidade do estigma contra o excesso de peso”.  Seguindo na mesma linha, no Brasil a SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia) e a ABESO (Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica) adotaram o tema Obesidade: eu trato com respeito. Diz a campanha: “Tratar a obesidade com respeito é respeitar o paciente com obesidade. Respeitar a sua condição. É não reforçar a ideia errada de que a obesidade é culpa de quem tem”.
Essa é exatamente a origem do estigma que ronda o diabetes tipo 2 (leia Estigma). Na cabeça de muitos, quem tem DM2 tem sobrepeso e, portanto, é preguiçoso, descomprometido, “sem vergonha”. Esquecendo que diabetes e obesidade são doenças crônicas, complexas e multifatoriais, que vão além das escolhas individuais.
Enfrentar o preconceito já não é fácil, mas pior ainda são as barreiras que surgem como resultado do estigma, o que pode impedir pessoas com diabetes e/ou obesidade de receber o tratamento médico de que precisam. E merecem.
Para a World Obesity Federation, a mídia é um dos principais responsáveis pela disseminação do preconceito. “Os atuais retratos da mídia sobre a obesidade reforçam estereótipos imprecisos e negativos sobre o peso. Pedimos a todos os meios de comunicação que acabem com o uso de linguagem e imagens estigmatizantes e, em vez disso, retratem a obesidade de maneira justa, precisa e informativa”.
Vale lembrar que o estigma/preconceito está em todos nós. É preciso mudar linguagem, atitudes e comportamentos. É preciso aumentar a conscientização sobre as causas e os riscos do excesso de peso. Também entre os profissionais de saúde (médicos incluídos, sem dúvida), que devem aprimorar o atendimento e apoio ao paciente com obesidade e/ou diabetes durante todo o tratamento, visando maior eficácia. Sem medo, sem vergonha, sem preconceito.
Parabéns às entidades internacionais e à SBEM e ABESO pela iniciativa de atacar o problema não apenas com pesquisas e protocolos médicos. É assim que as coisas começam a mudar.

Saiba mais:
SBEM: www.endocrino.org.br/
ABESO: www.abeso.org.br
World Obesity Federation: www.worldobesity.org/

terça-feira, 2 de outubro de 2018

Os assumidos - parte 2 (a história de Zilda, Henrique, Sílvia e Breno)

Há cerca de 30 anos, quando Zilda recebeu o diagnóstico de diabetes, primeiro veio o medo. A doença havia levado não só o pai, mas também um irmão, ambos com pouco mais de 40 anos de idade. “Achei que teria poucos anos de vida”. Depois, veio a força. “Não adiantava parar no medo. Resolvi seguir em frente, assumir o diabetes”. No último domingo, Zilda participou pela primeira vez de uma corrida de rua – uma meia maratona. Estava feliz. “Hoje eu não tenho mais medo.”

Zilda tem 66 anos e diabetes tipo 2. Tive o prazer de estar ao lado dela durante toda a meia maratona. O percurso, na zona oeste da capital paulista, é muito familiar a essa mineira de coração paulistano que morou boa parte da vida na região do Butantã. Foram mais de 3 horas de muitas histórias e recordações, algumas alegres, outras nem tanto.

Vencer os 21.097 km da Meia de Sampa foi apenas mais um dos muitos momentos de superação na vida de Zilda. O pai morreu cedo, por causa do diabetes, e crescer foi uma batalha constante ao lado da mãe e dos oito irmãos.
Passou os primeiros anos após diagnóstico controlando o diabetes com dieta e exercício. “Sempre fiz muito esporte. E adoro dançar”. Depois vieram os medicamentos e, com eles, alguns incômodos. Mais tarde, um cateterismo e a insulina.

Tempos atrás, conheceu a ADJ Diabetes Brasil e contou do sonho de começar a correr. Foi parar na Nova Equipe, assessoria esportiva, e começou a treinar com Emerson Bisan, corredor/treinador com diabetes tipo 1. Vivendo dos escassos recursos da aposentadoria, demorou para conseguir apoio para participar da primeira corrida.

Nada foi – nem é – fácil.  Zilda se trata pelo SUS, usa insulinas NPH e Regular, o que lhe traz muitas oscilações glicêmicas, impedindo que o controle se mantenha sempre bom. “O acesso aos medicamentos, ao médico é difícil”.

Incansável, Zilda não desanima. Além da corrida, faz dança afro, outra paixão. Depois da meia maratona de domingo, já está se preparando para uma maratona inteira, o sonho maior. “Difícil é, mas não tenho mais medo. Passou todo esse tempo e eu estou aqui. É o que importa”.

Susto, algum alívio, nenhuma surpresa
Quando recebeu o diagnóstico de diabetes, Henrique não teve medo. Nem surpresa. Na época, cuidava de sua mãe, que tinha diabetes tipo 2 e também feridas de difícil cicatrização. “Já tinha histórico familiar, mãe e tias, para mim pareceu coisa perfeitamente normal, esperada.” A reação de Henrique foi aprender. “Comecei a me informar, estudar, procurar dicas, informações para não chegar ao mesmo ponto que minha mãe chegou. Acompanhei blogueiros, médicos, curiosos, nutris, gente que sabia de tudo e gente que não sabia nada. Minha vida ficou mais saudável”. Henrique, 54 anos, tem diabetes tipo 2

Para Sílvia, receber o diagnóstico de diabetes foi um alívio. “Eu estava passando muito mal e achava que era menopausa precoce”.  O pai de Silvia tinha diabetes e sempre se cuidou. A boa referência ajudou na aceitação. Mas demorou quase 10 anos para que ela de fato aprendesse a lidar adequadamente com o diabetes. “Hoje em dia me cuido apoiada em muita informação”. Silvia, 60 anos, tem diabetes tipo 2.

“Foi assustador”. Assim Breno define o momento em que descobriu ter diabetes, “Meu mundo desabou, a vida tinha acabado. Mas daí percebi que estava me fazendo de vítima e eu não queria ser vítima”. Breno passou então pelo que chama de processo de conscientização. “Passei a me cuidar muito mais, me observar muito mais no dia a dia.” Breno, 50 anos, tem diabetes tipo 2. 

Henrique, Silvia e Breno, assim como Zilda, são alguns dos poucos exemplos que encontrei de pessoas que lidam bem com o diabetes tipo 2. Poderiam ser chamados de “DM2 assumidos”, que “saíram do armário”, venceram o estigma, o medo e até mesmo a vergonha para encarar o autocuidado.

Para Silvia, a maior dificuldade sempre foi o preconceito. “As pessoas te tratam como um ser frágil, debilitado, quase incapaz de viver uma vida normal como todo mundo. A desinformação sobre o diabetes e sobre a convivência com o diabetes é muito grande.” Breno complementa: “As pessoas têm sim receio, de conviver, de cuidar de alguém com o diabetes. Mas não falar sobre a doença contribui para o preconceito”.
Silvia concorda que assumir o diabetes traz confiança e autoestima, o que não apenas reduz o preconceito como favorece a adesão ao tratamento. Depois do diagnóstico, ela emagreceu 10 kg e mantém o diabetes sem atropelos, com hábitos saudáveis apoiando a ação dos medicamentos.
Para controlar o diabetes, Henrique toma dois medicamentos, adotou uma alimentação saudável e faz atividade física diariamente – cerca de 90 minutos de caminhada. “Ainda vou voltar a correr”, planeja o ex-maratonista. “Um tempo antes do diagnóstico, tive uma lesão no tendão calcâneo. Deixei de correr, mas continuei comendo. Acho que foi o gatilho”.
Breno também mudou a alimentação depois do diabetes. E a atividade física virou vício. “Isso não significa que não houve choro, que não houve tristeza, que não houve arrependimentos. Significa que mudanças precisavam ser feitas”. Aos poucos, começou a gostar da nova vida. Emagreceu quase 30 kg e deixou de fazer uso tanto da insulina quanto da medicação oral. “Se vier a usar futuramente, vou compreender. O organismo muda, envelhece. Mas para chegar nesse equilíbrio precisei passar por tudo isso”.
Henrique garante nunca ter tido dificuldades em aceitar o diabetes. “Sem vergonha de ser DM2” é o lema do perfil que criou no Instagram, o @diabeticofobia, que tem mais de 5 mil  seguidores. A ideia é tratar o diabetes com bom humor. “Publico coisas bem humoradas, quero divertir as pessoas. Muita gente agradece porque dão risada com os meus posts e acabam aceitando melhor a doença. Gostaria que as pessoas com diabetes tivessem uma vida mais leve, mais bacana." 
Como assistente social, Sílvia também procura ajudar outros que têm diabetes. Principalmente levando cada um a descobrir sua própria capacidade de superação, de renovação, de enfrentamento. "Isso é muito legal", completa. 

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