quinta-feira, 26 de julho de 2018

Todos juntos pelo coração


Já falei aqui, mais de uma vez, sobre o risco cardiovascular associado ao diabetes. As doenças do coração são a principal complicação da glicemia constantemente elevada e a causa de morte mais freqüente no diabetes (leia E o coração padece).
Falei também de como a falta de controle do colesterol em excesso torna as pessoas com diabetes ainda mais propensas aos chamados eventos cardíacos, como infarto e AVC (leia E o coração padece - parte 2 (gordura no lugar errado).
Tudo começa com a falta de informação. Muitos mal sabem que têm diabetes, muito menos que correm o risco de desenvolver um problema de coração. Daí o diagnóstico não vem ou vem tarde demais. E quando vem, o tratamento quase sempre deixa a desejar. 
Para  tentar mudar esse cenário desalentador, acabam de surgir duas iniciativas de extrema importância para a saúde dos corações da população brasileira: o GAC (Grupo de Advocacy em Cardiovascular) e o Movimento Para SobreViver. Nos dois casos, o objetivo central é melhorar o acesso à informação e ao tratamento adequado para as doenças cardiovasculares.
O GAC surgiu da união de quatro associações de pacientes: ACTC Casa do Coração, ADJ Diabetes Brasil, AHF (Associação Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar) e Instituto Vidas Raras. Tem uma ação abrangente, na medida em que se propõe a unir a voz de todos os pacientes com problemas do coração. Tanto que o primeiro movimento do grupo é trabalhar para melhorar o tratamento da hipercolesterolemia familiar, o colesterol alto genético (que atinge sim as pessoas com diabetes, mas não só elas).
Por outro lado, o Movimento Para SobreViver foca sua ação no coração do idoso com diabetes. A iniciativa tem apoio das ONGs ADJ Diabetes Brasil, ANAD (Associação Nacional de Assistência ao Diabetes), Instituto Lado a Lado e Rede Brasil ABC; das entidades médicas SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) e SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia); e das farmacêuticas Boehringer Ingelheim e Eli Lilly do Brasil. Foi lançado no dia 24 de julho em grande estilo, com direito a projeções de imagens sobre o Cristo Redentor, no Rio (foto ao lado), e a divulgação de uma pesquisa do DataFolha sobre o conhecimento da população a respeito do diabetes. Pesquisa que mostra resultados lamentavelmente esperados: apenas 10% dos entrevistados acreditam que o diabetes pode matar e menos de 2% associam a condição ao risco de problemas do coração.
Já o GAC terá o seu lançamento oficial no próximo dia 09 de agosto, com a realização do Fórum Desafios do Colesterol no Brasil, na Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo (veja abaixo). Especialistas em dislipidemia vão falar sobre cenário da Hipercolesterolemia Familiar no Brasil, tratamento e custos. No evento, também será apresentado o projeto de implantação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento da HF do Estado de São Paulo.
As doenças cardiovasculares são o grande mal do século 21. Mas podem ser prevenidas. O surgimento do GAC e do Movimento Para SobreViver mostra alguma luz no fim desse túnel aparentemente sombrio. Mostra um caminho para lutar por informação de qualidade, atenção e tratamento adequado. As duas iniciativas são MUITO bem-vindas.
Juntos, podemos sonhar que os corações, com diabetes ou não, sejam mais saudáveis

Para saber mais:
Movimento Para SobreViver: www.movimentoparasobreviver.com.br



segunda-feira, 23 de julho de 2018

Insulina sem estigma - parte 2


No último post, começamos a falar sobre o uso da insulina no diabetes tipo 2. Lembramos de como médicos e pacientes tendem a postergar o início da insulinoterapia, com consequências que podem ser devastadoras.
Essa atitude é derivada principalmente da falta de informação, que leva ao estigma, aos medos. Também por parte dos profissionais de saúde. Sim, muitos médicos não têm informação suficiente sobre insulinas e se sentem inseguros para prescrever o tratamento para seus pacientes.
Educação é a chave. Só com informação adequada os profissionais de saúde podem recomendar o melhor tratamento. Só com informação adequada os pacientes conseguem gerenciar o diabetes e alcançar o bom controle. Sem estigma, sem crenças infundadas.
Quais são os medos que envolvem o uso da insulina?
Medo 1: dor
Esse é um medo construído lá na infância, quando a injeção é vista como castigo, punição. Quanto à dor propriamente dita, quem sou eu para menosprezar o sentimento alheio. Mas... você já tentou fazer uma aplicação? Hoje, há disponível no mercado seringas e canetas de aplicação com agulhas extremamente finas e curtas. Curtíssimas: as agulhas de canetas recomendadas têm comprimento de 4 mm! O que torna o desconforto da picada bem aceitável.
Medo 2: mudança de rotina (perda de qualidade de vida)
Hoje, existem canetas de aplicação de insulina muito fáceis de usar e transportar. São tão discretas que você não precisa ir a um local reservado para fazer a aplicação. Também há diversos tipos de insulina, que permitem maleabilidade no horário de aplicação. A insulinoterapia pode mesmo ser até mais simples do que tomar diversos comprimidos, cada um em um horário determinado. E quanto à qualidade de vida? Bem, além dos riscos, a glicemia constantemente elevada traz letargia, irritabilidade, indisposição. Tudo isso muda com o melhor controle glicêmico que pode ser
proporcionado pelo uso da insulina.
Medo 3: engordar
A insulina é um hormônio anabólico e, por isso, muitas vezes é associada ao ganho de peso. Mas sozinha, a insulina não faz nada. O que engorda é comida de mais e exercício de menos.  Esse mito existe porque, em geral, a insulina é prescrita para quem está com a glicemia descontrolada, o que pode causar perda de peso – quando o organismo não consegue usar a glicose que está no sangue, passa a metabolizar proteínas e gorduras para gerar energia. E quando a pessoa passa a tomar insulina, o controle melhora e os quilos perdidos voltam. A adoção da insulinoterapia aliada à alimentação equilibrada e prática regular de exercícios é a receita para não ter problemas com a balança.
Medo 4: causar dependência
Todos os seres humanos são dependentes de insulina. Não dá para viver sem ela. Simples assim. Quando o indivíduo com diabetes necessita de insulinização é porque não produz mais hormônio suficiente para manter a vida e a saúde. Não é dependência, é sobrevivência.
Medo 5: preconceito
Sim, existe preconceito contra injeções. E existe preconceito contra o diabetes, especialmente o tipo 2, visto como fruto de preguiça e descaso. Mas a melhor arma contra o estigma é a informação. Converse abertamente com as pessoas a seu redor sobre o diabetes. Conhecimento e diálogo ajudam a esclarecer dúvidas e derrubar mitos.
Medo 6: agravamento do diabetes
Esse é também um medo que advém da falta de informação. Muitas pessoas com diabetes tipo 2 começam a usar insulina depois de muito tempo de descontrole e, portanto, já com algumas complicações em curso. Daí, muitos associam a insulinização com o surgimento das complicações, quando na verdade a causa está na demora em iniciar com as injeções.
Medo 7: hipoglicemia
Esse é um receio fundamentado. O uso de insulina pode causar hipoglicemia, a queda no açúcar do sangue abaixo de 70mg/dL. A hipoglicemia tem sintomas desconfortáveis, como tremedeira, taquicardia, suor frio, tontura, confusão mental e tantos outros. Por isso mesmo, iniciar a insulinoterapia significa intensificar a monitorização. Significa também ter mais disciplina na alimentação (especialmente com horários). Principalmente, significa também aprender a se conhecer, identificar sintomas e prevenir riscos. E estar preparado para corrigir a hipoglicemia quando ela surgir. Como? Com uma fonte de açúcar simples, para que a glicemia possa subir de novo rapidamente. Exemplos: uma colher de mel, um copo de água com uma colher de açúcar, 200 ml de refrigerante não diet ou de suco de laranja concentrado.
Preparados para pelo menos pensar em encarar as injeções? Espero que sim.
Para encerrar, reitero o que disse acima: informação e educação são as armas para adotar a insulina como tratamento no DM2. Sem medo, sem vergonha, sem preconceito.

quinta-feira, 19 de julho de 2018

Insulina sem estigma – parte 1



Muitos ainda acreditam que o diferencial do diabetes tipo 2 é não precisar de injeções de insulina. Outros imaginam que a insulinização quando vem é um castigo, uma consequência do mau controle.
Engano no dois casos.
A insulina foi descoberta em 1921 e passou a ser usada no ano seguinte por todas as pessoas com diabetes (tipos 1 e 2). Os primeiros antidiabéticos orais (comprimidos) surgiram apenas na década de 1950 e passaram a ser usados como o tratamento inicial do DM2.
Mas a insulina é e continua sendo não apenas a medicação mais efetiva para baixar a glicemia como também o tratamento mais natural para o diabetes, já que nada mais é do que a reposição de um hormônio normalmente produzido pelo organismo. É uma ferramenta poderosa para alcançar o bom controle e seu uso não deve ser postergado.
Apesar dessas vantagens, médicos e pacientes ainda relutam em iniciar a terapia com insulina no DM2. Estima-se que mais da metade dos indivíduos com diabetes tipo 2 deveriam estar insulinizados. Mas a insulina é usada por apenas 35% dos DM2 nos Estados Unidos e por não mais do que 10% no Brasil.
Por que tanto receio, estigma, desconfiança?  A principal barreira para a aceitação pelas pessoas com DM2 talvez seja sensação de que usar insulina “é o começo do fim” e um sinal de fracasso. Essa crença vem do fato de que, tradicionalmente, a injeção era prescrita para pessoas com complicações crônicas do diabetes já em estado avançado. Sem contar que muitos médicos ameaçam o paciente com a insulina, como se fosse uma punição por falhas no controle.
É importante deixar claro que o diabetes tipo 2 é uma doença PROGRESSIVA. Logo, todos os pacientes padecem da degradação das células pancreáticas ao longo do tempo, independentemente do bom controle do diabetes. Essa progressão, porém, acontece de forma bastante variável entre os indivíduos, tornando difícil prever quando uma pessoa vai precisar de insulina. O uso da insulina tem por objetivo justamente conter essa progressão. “Deixar para depois” é o que pode trazer as complicações.
Mas alguns médicos ainda padecem da chamada “inércia clínica”. Ou seja, demoram para adotar a insulinoterapia no diabetes tipo 2. Estudos mostram que as pessoas com DM2 permanecem por até dez anos com hemoglobina glicada maior do que 7% antes de a insulina ser utilizada.
Quando começar então? A insulina pode ser até mesmo a terapia inicial para o DM2, em casos de alta descompensação metabólica já no diagnóstico. Pode ainda ser usada transitoriamente, como no caso de cirurgias, infecções e outras doenças intercorrentes.

No geral, porém, é indicada – como terapia parcial ou total – para aqueles que não estão conseguindo atingir as metas de tratamento mesmo com a combinação de dois ou mais medicamentos orais (ou mesmo injetáveis), em doses máximas.
Segundo a SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), a insulina está recomendada se houver qualquer um dos seguintes eventos:
·         Glicemia de jejum maior do que 250 mg/dL
·         Glicemia ao acaso consistentemente maior do que 300 mg/dL
·         Hemoglobina glicada maior do que 10%
·         Cetonúria (cetona na urina, um indicador de controle ruim e de risco de cetoacidose)
·         Sintomas como sede e micção em excesso e perda de peso rápida.
A presença de complicações também pode ser um fator para indicação da insulinização. Mas melhor mesmo é iniciar o tratamento com insulina antes que as complicações se instalem. As entidades médicas internacionais, como a ADA (American Diabetes Association) e a EASD (European Association for the Study of Diabetes), recomendam que a insulinização no diabetes tipo 2 seja mais precoce, exatamente para se prevenir os “estragos”.
Importante que insulinoterapia no DM2 seja intensificada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adesão. Cabe ao médico definir a melhor estratégia de tratamento, com base na história clínica e na adesão do indivíduo às orientações educacionais. E cabe ao paciente mostrar ao médico que a insulina é uma opção aceitável.
Mas... tá, não é só isso, não é? O estigma da insulina não se resume à ideia de insucesso. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), existem outras barreiras para insulinização no DM2 e aderência ao tratamento com insulina. Na verdde, vários medos: da dor, da hipoglicemia, de engordar, de mudar de vida (interferência na rotina diária). Medos esses que são compartilhados pelos médicos e outros profissionais de saúde.
Como driblar tantos receios? Com informação e educação. Mas isso é assunto para o próximo post.


sábado, 14 de julho de 2018

Pane nos filtros


A nefropatia ou Doença Renal do Diabetes (DRD) é uma das complicações microvasculares da glicemia elevada. Atinge até 40% das pessoas com diabetes e é a principal causa de ingresso em programas de diálise.

Como acontece? Os rins funcionam como filtros do organismo. Têm a função de eliminar, pela urina, diversos tipos de resíduos do metabolismo presentes no sangue e preservar as substâncias importantes, como as proteínas. Essa filtragem é feita pelos néfrons, estrutura renal onde estão os glomérulos, que são aglomerados de capilares sanguíneos (vasos muito finos) por onde circula o sangue arterial a ser filtrado.
A glicemia elevada provoca alterações bioquímicas que causam danos ao revestimento interno dos pequenos vasos que formam os glomérulos. O que, por extensão, danifica os néfrons. A destruição progressiva dos néfrons impõe um estresse a todo o sistema de filtração, danificando todas as estruturas envolvidas. Dependendo do dano, os rins param de funcionar, causando a chamada insuficiência renal.  
Existe um fator genético que predispõe ao desenvolvimento da nefropatia. Mas o risco maior tem a ver com o tempo de diagnóstico de diabetes (e da glicemia descontrolada) e com a presença de doenças associadas (as chamadas comorbidades). Hipertensão, dislipidemia (colesterol e triglicérides elevado) e tabagismo têm papel importante na instalação e progressão da doença renal do diabetes.
O que isso quer dizer, na prática? Que é possível prevenir o surgimento da nefropatia. Segundo o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), um dos mais importantes estudos sobre diabetes já realizados, manter a hemoglobina glicada em menos do que 7% reduz em 50% o desenvolvimento e progressão da doença renal no diabetes. Outro estudo importante, o UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), mostrou que indivíduos com DM2 recém-diagnosticados e tratados intensivamente tiveram redução de 30% no surgimento e evolução da nefropatia, efeito protetor que persiste por pelo menos 10 anos. Mesmo entre aqueles com DM2 de longo tempo, a melhora do controle glicêmico também mostrou redução do risco de dano renal.
Também é importante para prevenir a doença renal no diabetes ficar de olho nas doenças associadas. O controle da pressão arterial pode retardar substancialmente o início e a progressão da nefropatia. O estudo UKPDS mostrou que a redução de 10 mmHg na pressão sistólica (o número maior da medição de pressão) diminui em 13% nas complicações microvasculares do diabetes, incluindo a doença renal.
O Consenso da American Diabetes Association (ADA), National Kidney Foundation (NKF), e American Society of Nephrology (ASN) recomendam metas de pressão de no máximo 140 mmHg X 90 mmHg para todos os indivíduos com diabetes, com ou sem doença renal.
O excesso de colesterol e triglicérides, por sua vez, pode não apenas agravar a doença renal como, associado a ela, aumentar o risco cardiovascular. Por outro lado, estudos clínicos mostram que manter dislipidemia sob controle tem efeito nefroprotetor, tanto no desenvolvimento como na progressão da doença renal do diabetes.
Outra medida fundamental para evitar a nefropatia: parar de fumar. Dá para imaginar o que sofrem os rins quando precisam filtram os resíduos maléficos do cigarro?

RASTREAMENTO
A nefropatia é em geral assintomática. Ou seja, vai causando estragos sem dar sinais. Podem surgir sintomas pouco específicos, como inchaço, perda de sono, falta de apetite, dor de estômago, fraqueza e dificuldade de concentração. Alguns notam que a urina passa a ficar espumosa. O problema é que esses sinais só aparecem quando o quadro já está grave.
Para quem tem diabetes, é fundamental o acompanhamento periódico da função renal. A primeira manifestação da doença renal do diabetes é a excreção urinária de albumina, uma das proteínas que circulam no sangue. Por isso, os exames de rastreamento da nefropatia medem a microalbuminúria, a excreção de pequenas partículas de albumina.  
A recomendação é que toda pessoa com diabetes tipo 2 faça a pesquisa microalbuminúria já no diagnóstico. E depois pelo menos uma vez por ano. O exame mais utilizado é muito simples: basta uma amostra isolada de urina, colhida preferencialmente pela manhã.
O diagnóstico precoce é essencial para evitar a progressão da doença. Vá ao médico regularmente e pergunte a ele sobre a avaliação da função renal.
Reafirmando: ter diabetes NÃO significa estar fadado a ter doença nos rins. O que causa doença é a hiperglicemia continuada, ou seja, muito açúcar no sangue durante muito tempo.
Para afastar o risco de nefropatia, faça exames regulares, mantenha a sob controle a glicemia, a pressão arterial e a dislipidemia. E fique longe do cigarro.
Prevenir continua sendo o melhor remédio.

segunda-feira, 9 de julho de 2018

O melhor exercício? Pode escolher



Que tal colaborar para tornar realidade o plano de ação da OMS (Organização Mundial da Saúde), reduzindo o sedentarismo (veja em Por mais pessoas ativas)? Se você ainda não aderiu à atividade física, passou da hora de começar.  Já falamos aqui sobre os benefícios dos exercícios regulares no controle do diabetes, especialmente no DM2 (Leia Já dizia Sushruta). Então, vou supor que você já se convenceu a sair do sofá. Melhor: incorporou movimento ao dia a dia, subindo escadas, usando a bike como meio de transporte, caminhando mais. Agora está pensando em partir para uma atividade mais formatada: aulas de natação, caminhadas programadas, treino de musculação na academia, yoga, pilates, cross fit, exercícios funcionais etc. etc. São muitas opções.
Há uma pergunta que sempre me fazem: qual o melhor exercício para quem tem diabetes? A minha resposta habitual: aquele que você pode e consegue fazer. Melhor ainda: aquele que você gosta de fazer.
Sim, porque encontrar prazer na atividade é a principal garantia de adesão. Lembrando que o prazer e a satisfação podem
não estar na atividade/exercício em si, mas nos resultados: menos dores, mais disposição, sensação de bem-estar, mais força, flexibilidade etc.
Claro que, na maioria das vezes, para começar, para sair do sofá, é preciso um tanto de esforço. Uma atitude racional, a opção pela atividade física como ferramenta para conquistar saúde. Depois, é deixar virar hábito.
O que dizem as recomendações das entidades médicas? Há consenso entre ADA (American Diabetes Association), ACSM (American College of Sport and Medicin) e SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes): o recomendado para quem tem diabetes tipo 2 é praticar PELO MENOS 150 minutos semanais de atividades aeróbias moderadas, mais PELO MENOS duas vezes semanais de exercícios resistidos (de fortalecimento muscular).  
Os tais 150 minutos nada mais são do que 30 minutos por dia, cinco dias por semana. Vale fazer 1 hora, três vezes por semana? Claro que sim, mas lembrando que é importante não ficar mais do que dois dias consecutivos sem atividade.
Uma alternativa para quem está fisicamente apto é fazer atividades intensas de menor duração, totalizando no mínimo 75 minutos semanais. Mas isso, repito, é para aqueles já com bom condicionamento físico. E bem melhor se feito sob supervisão de um educador físico, que vai adequar a intensidade de forma a evitar riscos, como o desenvolvimento de lesões osteoarticulares.
Uma boa saída é alternar as intensidades. Você faz, por exemplo, três dias de treinos moderados e dois de treinos de maior intensidade. Sem esquecer dos exercícios resistidos, que devem ser praticados duas a três vezes por semana, em dias alternados. Sim, porque o chamado “treinamento combinado” (aeróbio + resistido) mostra melhor resultado no controle da glicemia do que os dois tipos de atividades isoladas. Enquanto as atividades aeróbias melhoram a capacidade de resposta muscular à insulina, os exercícios resistidos aumentam a massa muscular, o que por si só eleva a captação de glicose. Juntos, são imbatíveis.
Por que eu estou falando tudo isso? Para você saber que TODA MODALIDADE é possível, permitida e vai trazer benefícios. Mais importante é manter a regularidade, pensar na atividade física como parte da rotina. Algo como escovar os dentes: muita gente adora, alguns podem até achar chato, mas todo mundo fica incomodado quando não faz.



quarta-feira, 4 de julho de 2018

Por mais pessoas ativas


Eu estava finalizando o texto para um novo post aqui do blog quando deparei com o que considero uma das notícias mais importantes e promissoras que li nos últimos tempos: o lançamento hoje pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de um plano de ação que visa incentivar a prática de atividade física em todo o planeta. O chamado "Plano de ação mundial da OMS sobre atividade física e saúde 2018-2030: mais pessoas ativas para um mundo mais saudável" traça ações para que os países consigam reduzir o sedentarismo em adultos e adolescentes em 10% até 2025 e em 15% até 2030.
Tedros Adhanom Guebreyesus, diretor geral da OMS, lembra que, embora ser ativo seja fundamental para a saúde, “no mundo moderno isso tem se tornado mais e mais um desafio, principalmente pelo fato das cidades e comunidades não serem projetadas de forma correta”. Por isso, o plano de ação lançado hoje estabelece quatro objetivos e recomenda 20 ações políticas que, combinadas, visam criar sociedades mais ativas por meio de melhorias nos ambientes e em oportunidades para pessoas de todas as idades e habilidades. Também estimula o apoio para o treinamento de profissionais de saúde e outros profissionais, para consolidação de sistemas de dados confiáveis, bem como para o uso de tecnologias digitais.
Guebreyesus acredita que são necessários líderes em todos os níveis para ajudar as pessoas na direção de uma vida ativa e mais saudável. A proposta é incentivar parcerias intergovernamentais e multissetoriais, para se obter uma resposta coordenada de todo o sistema. O foco, o diretor da OMS, deve se concentrar principalmente na dimensão municipal, lembrando governantes e gestores da responsabilidade de criar espaços mais saudáveis, propícios à prática de atividade física.
Para tanto, a OMS vai apoiar os países a ampliar e fortalecer a sua resposta com soluções políticas baseadas na evidência, diretrizes e ferramentas de implementação, e irá monitorizar o progresso e o impacto globais.
Os objetivos do plano de ação:
1.       Criar sociedades ativas (normas sociais e atitudes)
2.       Criar ambientes ativos (espaços e lugares)
3.       Criar pessoas ativas (programas e oportunidades)        
4.       Criar sistemas ativos (governança e facilitadores de ação política).
O trabalho da OMS vai incidir em algumas áreas-chave. Veja abaixo:



Complementando a ação global, o combate ao sedentarismo vai ser um dos temas discutidos na próxima assembléia geral das ONU, que acontecerá em setembro na cidade de Nova York.
O plano de ação da OMS será alavancado pela campanha #BeActive (Let’s Be Active: Everyone, Everywhere, Everyday) . Você pode assistir ao vídeo da campanha em Let`s be active. Ainda está em inglês, sem legendas.

É uma ótima notícia, não? Claro, é preciso aco mpanhar de perto os desdobramentos e a implementação da proposta. Mas a formatação de um plano concreto e global em prol da atividade física é um passo de extrema importância para reduzir a incidência das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (como o diabetes), que são responsáveis por 71% das mortes em todo o mundo. Ao unir esforços dos governos e gestores, da sociedade, das entidades civis e principalmente de cada um de nós, será sim possível reverter a pandemia de sedentarismo que assola op laneta.
Mais pessoas ativas para um mundo mais saudável. Eu acredito! #BeActive.

Nova insulina no mercado. E eu com isso?

Chegou recentemente ao mercado brasileiro a insulina FIASP ( Fast-Acting Insulina Aspart ), do laboratório Novo Nordisk. Trata-se de uma i...