quinta-feira, 19 de julho de 2018

Insulina sem estigma – parte 1



Muitos ainda acreditam que o diferencial do diabetes tipo 2 é não precisar de injeções de insulina. Outros imaginam que a insulinização quando vem é um castigo, uma consequência do mau controle.
Engano no dois casos.
A insulina foi descoberta em 1921 e passou a ser usada no ano seguinte por todas as pessoas com diabetes (tipos 1 e 2). Os primeiros antidiabéticos orais (comprimidos) surgiram apenas na década de 1950 e passaram a ser usados como o tratamento inicial do DM2.
Mas a insulina é e continua sendo não apenas a medicação mais efetiva para baixar a glicemia como também o tratamento mais natural para o diabetes, já que nada mais é do que a reposição de um hormônio normalmente produzido pelo organismo. É uma ferramenta poderosa para alcançar o bom controle e seu uso não deve ser postergado.
Apesar dessas vantagens, médicos e pacientes ainda relutam em iniciar a terapia com insulina no DM2. Estima-se que mais da metade dos indivíduos com diabetes tipo 2 deveriam estar insulinizados. Mas a insulina é usada por apenas 35% dos DM2 nos Estados Unidos e por não mais do que 10% no Brasil.
Por que tanto receio, estigma, desconfiança?  A principal barreira para a aceitação pelas pessoas com DM2 talvez seja sensação de que usar insulina “é o começo do fim” e um sinal de fracasso. Essa crença vem do fato de que, tradicionalmente, a injeção era prescrita para pessoas com complicações crônicas do diabetes já em estado avançado. Sem contar que muitos médicos ameaçam o paciente com a insulina, como se fosse uma punição por falhas no controle.
É importante deixar claro que o diabetes tipo 2 é uma doença PROGRESSIVA. Logo, todos os pacientes padecem da degradação das células pancreáticas ao longo do tempo, independentemente do bom controle do diabetes. Essa progressão, porém, acontece de forma bastante variável entre os indivíduos, tornando difícil prever quando uma pessoa vai precisar de insulina. O uso da insulina tem por objetivo justamente conter essa progressão. “Deixar para depois” é o que pode trazer as complicações.
Mas alguns médicos ainda padecem da chamada “inércia clínica”. Ou seja, demoram para adotar a insulinoterapia no diabetes tipo 2. Estudos mostram que as pessoas com DM2 permanecem por até dez anos com hemoglobina glicada maior do que 7% antes de a insulina ser utilizada.
Quando começar então? A insulina pode ser até mesmo a terapia inicial para o DM2, em casos de alta descompensação metabólica já no diagnóstico. Pode ainda ser usada transitoriamente, como no caso de cirurgias, infecções e outras doenças intercorrentes.

No geral, porém, é indicada – como terapia parcial ou total – para aqueles que não estão conseguindo atingir as metas de tratamento mesmo com a combinação de dois ou mais medicamentos orais (ou mesmo injetáveis), em doses máximas.
Segundo a SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), a insulina está recomendada se houver qualquer um dos seguintes eventos:
·         Glicemia de jejum maior do que 250 mg/dL
·         Glicemia ao acaso consistentemente maior do que 300 mg/dL
·         Hemoglobina glicada maior do que 10%
·         Cetonúria (cetona na urina, um indicador de controle ruim e de risco de cetoacidose)
·         Sintomas como sede e micção em excesso e perda de peso rápida.
A presença de complicações também pode ser um fator para indicação da insulinização. Mas melhor mesmo é iniciar o tratamento com insulina antes que as complicações se instalem. As entidades médicas internacionais, como a ADA (American Diabetes Association) e a EASD (European Association for the Study of Diabetes), recomendam que a insulinização no diabetes tipo 2 seja mais precoce, exatamente para se prevenir os “estragos”.
Importante que insulinoterapia no DM2 seja intensificada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adesão. Cabe ao médico definir a melhor estratégia de tratamento, com base na história clínica e na adesão do indivíduo às orientações educacionais. E cabe ao paciente mostrar ao médico que a insulina é uma opção aceitável.
Mas... tá, não é só isso, não é? O estigma da insulina não se resume à ideia de insucesso. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), existem outras barreiras para insulinização no DM2 e aderência ao tratamento com insulina. Na verdde, vários medos: da dor, da hipoglicemia, de engordar, de mudar de vida (interferência na rotina diária). Medos esses que são compartilhados pelos médicos e outros profissionais de saúde.
Como driblar tantos receios? Com informação e educação. Mas isso é assunto para o próximo post.


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